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As descobertas sobre as diferenças fisiológicas
entre mulheres e homens devem mudar a prevenção,
o diagnóstico e o tratamento de diversas doenças
– especialmente no caso delas


Karina Pastore e Paula Neiva


Até pouco tempo atrás, do ponto de vista da medicina, os homens e as mulheres eram, exceto pelos seus órgãos reprodutores, essencialmente iguais. Na definição do antropólogo e anatomista alemão Rudolf Virchow (1821-1902), o homem era um ser humano ligado a um par de testículos e a mulher, por sua vez, um par de ovários ligado a um ser humano. A enunciação de Virchow, considerado o pai da patologia moderna, norteou praticamente todos os estudos científicos sobre a fisiologia humana. Nos últimos vinte anos, porém, investigações científicas começaram a derrubar a clássica teoria de Virchow. Homens e mulheres pensam, agem e sentem de modo completamente distinto. Eles e elas enxergam, fazem a digestão, sentem cheiros, respiram e transpiram de forma diferente. O coração deles bate de um jeito e o delas de outro. O pulmão, o sistema imunológico, a audição, o paladar, a pele... Enfim, as dessemelhanças entre os sexos vêm surpreendendo mesmo os pesquisadores da medicina de gênero – um ramo que nasceu em meados da década de 90 e propõe condutas específicas para cada sexo, tanto na prevenção como no tratamento de diversos males.

A medicina de gênero é uma revolução. "Vivemos um dos momentos mais fascinantes da ciência. Para onde quer que olhemos, há sempre uma diferença entre homens e mulheres", diz a cardiologista americana Marianne Legato, no livro Eve's Rib (A Costela de Eva). Essa revolução só não ocorreu antes porque, além da inexistência de exames clínicos e de imagem mais acurados, capazes de mostrar as diferenças fisiológicas determinadas pelo sexo, havia um secular entrave cultural: numa sociedade dominada por homens, em que a mulher tinha um mero papel coadjuvante, considerava-se mais adequado ao estudo do corpo humano o organismo masculino – do qual o feminino nada mais seria do que decalque. Ecoava-se, assim, no plano científico, a passagem bíblica do Gênesis: "E a costela que o Senhor Deus tomara ao homem, transformou-a numa mulher". Para se ter uma idéia de aonde o patriarcalismo nos levou nessa área, dois terços das doenças que afetam os dois sexos foram investigados exclusivamente em homens. "Tradicionalmente, a mulher só era considerada objeto de pesquisa científica sob 'a ótica do biquíni'", como define a médica Marianne, fundadora, ainda, do departamento de medicina de gênero da Universidade Colúmbia, nos Estados Unidos.

Com a emancipação feminina e a liberação da ciência de amarras arcaicas e misóginas – fatos sociais que se aliaram ao desenvolvimento tecnológico –, pôde-se dar curso a estudos mais aprofundados sobre a fisiologia feminina e suas variações em relação à masculina. As descobertas se sucedem num ritmo que só não pode ser chamado de avassalador porque não existe tal ritmo na esfera da medicina. Mas elas têm caminhado relativamente depressa. Entre outras coisas, hoje já se sabe que o cigarro é mais nocivo para os pulmões delas do que para os deles. Que, quando eles sofrem uma obstrução coronariana, as artérias entupidas tendem a ser de grosso calibre – ao passo que, no caso delas, os vasos cardíacos atingidos são mais finos – e também que as células de defesa das mulheres são mais ativas – mas que, por seu turno, os homens são mais resistentes à dor (veja quadros).

No entanto, o caminho a ser percorrido na diferenciação dos tratamentos é longo. Tome-se um exemplo bastante ilustrativo: seis em cada dez remédios disponíveis hoje no mercado são eliminados de forma mais rápida do organismo feminino do que do masculino. Isso quer dizer que o tempo de ação desses medicamentos tende a ser menor nas mulheres. É o que acontece com o anti-hipertensivo verapamil. Como o remédio desaparece mais velozmente da corrente sanguínea das mulheres, o tratamento não é tão eficiente entre elas quanto é entre eles. A explicação está na enzima CYP3A4. Ela é 40% mais ativa nas mulheres do que nos homens. Produzida no fígado e nos intestinos, a substância é uma das principais responsáveis pelo metabolismo de medicamentos em geral.

Sob o ponto de vista estritamente biológico, as diferenças mais marcantes entre homens e mulheres decorrem da interação entre os genes e os hormônios. E, entre as cerca de três dúzias de hormônios que regem tanto o organismo masculino quanto o feminino, dois têm papel preponderante. A testosterona é fundamental na formação e manutenção das características físicas masculinas. O equivalente feminino da testosterona é o estrógeno. Eles não só determinam características exteriores e comportamentos como regem o funcionamento de órgãos essenciais. Se é graças à testosterona que os homens têm músculos mais desenvolvidos, são mais peludos e têm voz mais grossa, é por causa dela também que o esqueleto deles está mais protegido contra a osteoporose. Se é graças ao estrógeno que as mulheres têm seios protuberantes e a voz mais aguda do que a dos homens, é por causa dele, ainda, que as artérias cardíacas delas estão mais protegidas contra o depósito de placas de gordura – pelo menos até por volta dos 45 anos, quando a produção desse hormônio pelos ovários começa a minguar, até cessar definitivamente com a chegada da menopausa. Mais: asma, artrite reumatóide, epilepsia, diabetes e depressão, entre outros males, podem ter seus sintomas agravados pela falta de estrógeno.

As diferenças fisiológicas entre homens e mulheres são mais conhecidas na cardiologia. Num editorial recém-publicado na Revista da Associação Médica Americana (cuja sigla, em inglês, é Jama), o médico Roger Blumenthal, professor da Universidade Johns Hopkins, nos Estados Unidos, defende incluir dois novos parâmetros para avaliar o risco de uma mulher vir a sofrer de uma doença cardiovascular no prazo de dez anos. Ele argumenta que a análise do histórico familiar de infartos e derrames precoces (ou seja, em parentes diretos com menos de 60 anos) e a medição das taxas sanguíneas da proteína C-reativa ultra-sensível, associada à presença de inflamação arterial, são armas poderosas para a proteção do sistema cardiovascular feminino – sem menosprezar, é óbvio, os fatores de risco tradicionais, como obesidade, tabagismo, sedentarismo, diabetes, hipertensão e colesterol alto, entre outros. Essas evidências surgiram de um trabalho de dez anos, com 24.000 mulheres saudáveis acima dos 45 anos, o U.S. Women's Health Study, patrocinado pelo governo americano. A mudança reside no fato de que a concentração de C-reativa e o histórico familiar da doença são ignorados pela maioria dos médicos na avaliação de suas pacientes. O impacto da nova proposta é enorme: ao se levar em conta esses dois fatores, 25% das mulheres que, pelos parâmetros atuais, são consideradas pacientes de médio risco seriam transferidas para o grupo das de alto risco. Diz o cardiologista Otavio Gebara, professor de cardiologia da Universidade de São Paulo: "Acredito que a inclusão desses novos marcadores poderá salvar inúmeras vidas".

Até os anos 70, a doença cardiovascular era considerada um mal tipicamente masculino. Para cada mulher vítima da doença, havia sete homens na mesma condição. Com o ingresso delas no mercado de trabalho e a conseqüente exposição ao stress, ao tabagismo e às dietas gordurosas, houve uma espécie de "feminização" dos distúrbios cardiovasculares. Hoje a proporção é de uma para três, no período em que a mulher ainda não chegou à menopausa. Depois do fim da produção dos hormônios femininos, protetores da saúde cardiovascular, mulheres e homens se igualam nas estatísticas de infartos e derrames. Pois bem, apesar da maior exposição do coração feminino aos perigos da vida moderna e de todos os avanços no desvendamento da fisiologia das mulheres, a cartilha da boa saúde coronariana continua a levar em consideração principalmente o coração masculino. "Cerca de 75% das mulheres vítimas de infarto são avaliadas como de baixo risco", diz o cardiologista Raul Santos, diretor da unidade clínica de dislipidemias do Instituto do Coração, em São Paulo. Uma das razões para isso é que os métodos de diagnóstico não levam em conta as especificidades femininas. Por exemplo: um dos instrumentos para o diagnóstico de obstrução arterial é o teste de esforço – aquele em que o paciente tem suas funções cardíacas monitoradas enquanto corre numa esteira ergométrica. A incidência de resultados errados, que indicam um coração doente, é até quatro vezes e meia maior entre as mulheres. Essa desproporção se deve ao fato de que, nelas, as placas de gordura tendem a se depositar em vasos coronarianos menores, cujo comprometimento costuma passar despercebido num teste de esforço (veja quadro).

A preferência pelo sexo masculino como objeto de estudo médico era justificada basicamente por dois motivos. Por causa da montanha-russsa hormonal a que as mulheres estão sujeitas todos os meses, seria preciso um grande número de cobaias do sexo feminino para chegar a informações significativas e confiáveis – o que demanda tempo e dinheiro. Já com os homens não há esse tipo de empecilho. Outro motivo alegado para a ausência do sexo feminino como objeto de estudo da medicina era o receio do que poderia acontecer se, durante uma pesquisa, uma paciente engravidasse. E se ela abortasse por causa dos testes? E se a criança nascesse com alguma má-formação?

A ausência do sexo feminino nas pesquisas clínicas, contudo, desencadeou episódios trágicos. Na década de 50, o medicamento dietilestilbestrol (ou DES, apenas) era um antiabortivo bastante popular. Vinte anos mais tarde, notou-se que as meninas nascidas de antigas usuárias do DES eram mais suscetíveis a um tipo raro de câncer vaginal. Outro episódio igualmente triste foi o da talidomida. Aprovado no fim dos anos 50 para o controle das náuseas da gravidez, o medicamento causava deformações nos fetos. Antes de chegar à farmácia, a talidomida só havia sido testada em ratos de laboratório – e, entre as cobaias, não havia nenhuma fêmea que estivesse prenhe. Desgraças como a da talidomida levaram a mudanças profundas na regulamentação dos testes clínicos. Em 1985, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos alertou: "A falta de pesquisas que forneçam dados sobre as mulheres compromete a qualidade das informações e dos cuidados médicos para com elas". Mas foi apenas em 1993 que o governo americano obrigou a inclusão de mulheres em pesquisas sobre doenças e medicamentos – o que acabou por fazer com que fossem criadas legislações semelhantes em outros países. No Brasil, apesar de não haver uma legislação específica, a inclusão de mulheres faz parte da rotina das pesquisas clínicas. Atualmente, a participação das mulheres nos estudos clínicos mais cuidadosos, bem planejados, é de, em média, 20%. Pouco ainda, mas melhor do que ocorria até meados dos anos 90, quando a presença delas era praticamente nula.

É evidente que o ambiente tem um peso grande tanto na saúde feminina como na masculina. "Homens e mulheres não existem no vácuo. A maneira como eles se desenvolvem e sobrevivem é uma conseqüência direta da cultura e da sociedade em que estão inseridos", diz a médica Marianne Legato. Sabe-se que as mulheres muçulmanas têm menos probabilidade de contrair malária do que os homens muçulmanos. Talvez não apenas porque o sistema imunológico feminino seja mais forte, mas também porque, ao viverem com a maior parte do corpo coberta quase o tempo todo, elas estão menos sujeitas às picadas do mosquito transmissor da doença. Outro exemplo, nesse caso inverso: tinha-se como certo que a depressão era mais comum entre as mulheres por uma questão única e exclusivamente de química cerebral. Novos estudos revelam que também existe um fator cultural associado a essa diferença epidemiológica. Como os homens não têm o costume de falar sobre seus sentimentos, muitos deles acabam por mascarar os sintomas da depressão com o alcoolismo, o abuso de drogas, o jogo, a agressividade ou a obsessão pelo trabalho. "O conhecimento mais aprofundado da saúde de ambos os sexos é de enorme importância para aperfeiçoar a prática médica, principalmente com o aumento da expectativa de vida", disse a VEJA a médica Vivian Pinn, dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos.

O fato de vivermos mais (e pior, em desrespeito aos preceitos da vida saudável) nos tornou, homens e mulheres, mais vulneráveis a males que antes afetavam quase que exclusivamente o sexo oposto. Tida como uma doença tipicamente feminina por anos, a osteoporose passou a afetar um número considerável de homens mais velhos. Uma projeção feita por especialistas de seis países e divulgada recentemente na revista Calcified Tissue International prevê um aumento de 89% nos casos de fratura de fêmur entre homens, em menos de vinte anos. Em 2025, devem ser contabilizadas 800.000 fraturas do tipo no mundo, contra as 420.000 registradas no início dos anos 2000. "Não existe uma tradição em pensar a osteoporose como uma doença do homem. Por isso, muitos deles não recebem o diagnóstico correto, mesmo depois de sofrer fraturas", diz o reumatologista Cristiano Zerbini, presidente eleito da Sociedade Brasileira de Osteoporose. "É necessário estudar mais a fundo a evolução da doença no sexo masculino e descobrir se os protocolos femininos de diagnóstico e tratamento servem também para eles." Como se vê, está em curso uma revolução na medicina. E não só para as mulheres. 


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